Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

ID проекта: 01/02/06-19/00092239
Дата создания: 14 июня 2019
Разработчик: “Смирнов Константин Алексеевич”
Процедура: “Раскрытие информации о подготовке проектов нормативных правовых актов”
Вид: “Проект ведомственного акта”

Об утверждении формы согласия
‎гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018), приказываю:

Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации прилагаемую форму согласия гражданина на направление ‎на медико-социальную экспертизу.

Министр
В.И. Скворцова

Приложение
‎к приказу Министерства здравоохранения
‎Российской Федерации
‎от «___» _____________ 2019 г. № ____

Форма согласия
‎гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Я,_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

_____________ года рождения, зарегистрированный (ая) по адресу: ____________________

и проживающий (ая) по адресу: _______________________

(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

паспорт серия _______ № ___________, выдан __________________
(кем выдан, дата)

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/направление на медико-социальную экспертизу гражданина _______________________________

_____________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в ____________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)

Специалистом ___________________

(наименование медицинской организации)

____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

мне в доступной форме разъяснен порядок направления гражданина
‎на медико-социальную экспертизу, включая, что медицинские организации формируют направление на медико-социальную экспертизу в форме электронного документа в медицинских информационных системах медицинских организаций или государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, а при отсутствии у медицинской организации информационной системы либо доступа к указанным государственным информационным системам – на бумажном носителе.

___________________________
(подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

___________________________
(расшифровка подписи)

___________________________
(подпись специалиста медицинской организации)

___________________________
(расшифровка подписи)

«___» __________________ г.
(дата)

Источник http://regulation.gov.ru/projects#npa=92239

Просмотров: 168

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *